Esmolol, Antinociception, and Its Potential Opioid-Sparing Role in Routine Anesthesia Care

Marshall P. Bahr  and Brian A. Williams

Regional Anesthesia and Pain Medicine • Volume 43, Number 8, November 2018

Одной из задач практической анестезиологии является необходимость обеспечить эффективную периоперационную аналгезию с помощью механизмов, которые отличаются от блокады периферических нервов. Для обеспечения оптимальной аналгезии простых регионарных методов в сочетании с общей анестезией (ОА) часто бывает недостаточно, что побуждает к использованию внутривенных опиодов. При этом опиоиды короткого действия (например, фентанил) парадоксальным образом могут усугубить проблему адекватной анестезии из-за вероятности развития гипералгезии, которая способна нивелировать ценность блокады.

Авторы статьи утверждают, что в обеспечении периоперационной аналгезии эсмолол может стать заменой фентанилу. Хотя на сегодняшний день эсмолол не продемонстрировал прямых анальгетических или анестезирующих свойств, проведенные исследования показывают, что этот препарат может провлять антиноцицептивное и послеоперационное опиоидсберегающее действие. Аргументами в пользу данного утверждения служат недавно одобренные концепции использования эсмолола в некардиальной хирургии, а также исследования его антиноцицептивных механизмов и опиоидсберегающих эффектов в сравнении с другими методами ОА.

Эсмолол – кардиоселективный β-адреноблокатор (ББ) ультракороткого действия с быстрым началом (2-3 минуты) и периодом полувыведения около 9 минут. Такое действие обусловлено ускоренным метаболизмом препарата путем гидролиза эстеразами эритроцитов. Эффективность применения эсмолола доказана при многих серьезных кардиологических заболеваниях и состояниях: суправентрикулярной аритмии, нестабильной стенокардии, ишемии миокарда, периоперационной и послеоперационной тахикардии, гипертонии.

Руководство ACC/AHA-2014 рекомендует применение ББ в периоперационном периоде и с профилактической целью для минимизации сердечного риска. Пациенты, постоянно получавшие ББ, должны продолжать их прием после хирургического вмешательства. Предоперационное стресс-тестирование установило преимущества использования ББ в периоперационном периоде у пациентов с ишемией миокарда среднего и высокого риска. Очевидно, что применение ББ перед операцией дает больше преимуществ пациентам с двумя и более факторами риска по стандартной шкале Revised Cardiac Risk Index (RCRI): сахарный диабет (СД), сердечная недостаточность (СН), ишемическая болезнь сердца (ИБС), почечная недостаточность (ПН), цереброваскулярное событие. Поэтому периоперационное использование эсмолола с легкой титрацией дозы. вместо других ББ более продолжительного действия. предпочтительнее не только из-за возможности контроля гемодинамических реакций, но и его потенциально уникальной роли  в модуляции боли с перспективой уменьшения или отказа от применения опиодов.

Специфический механизм, посредством которого ББ усиливают антиноцицептивный и / или анальгетический эффект опиоидов, пока остается неясным. Предположительно, ББ блокируют β-адренорецепторы в стволе головного мозга, модулируют активность центральных антиноцицептивных систем и предупреждают вазодилятацию. С помощью методов визуализации было показано, что активность гиппокампа во время эмоционального стресса повышается, а выделившиеся в результате этого гормоны (например, норадреналин) увеличивают экспрессию β-адренорецепторов, которые могут играть роль в ноцицепции. Следовательно, блокада этих рецепторов должна уменьшать β-адренергическую активацию в процессе ноцицепции, вызывая тем самым ослабление реакции на повреждающие стимулы. Таким образом, добавление к режиму анестезии эсмолола в качестве ББ ультракороткого действия будет модулировать стрессовые реакции.

Опиоидсберегающий эффект ББ и эсмолола также может быть связан с изменением фармакокинетики опиоидов короткого действия путем уменьшения их метаболизма в результате снижения сердечного выброса и печеночного кровотока. Вместе с тем эсмолол может проявлять антиноцицептивный эффект аналогично центральному механизму аналгезии, индуцируемому клонидином.

Преимущества использования эсмолола в тотальной внутривенной мультимодальной анестезии подтверждены многочисленными исследованиями. Результаты недавнего метаа-нализа показали, что интраоперационное использование эсмолола снижает потребление опиоидов как во время операции, так и после нее и при этом не влияет на послеоперационную оценку боли.

Основным ограничением к использованию эсмолола вместе с седативными и анальгетическими препаратами является вероятность развития гипотонии и брадикардии. И хотя быстрое начало действия наряду с возможностью титрации дозы обеспечивает хорошую переносимость и безопасность эсмолола, необходимо соблюдать осторожность при его использовании в качестве компонента тотальной внутривенной мультимодальной анестезии. Дальнейщие исследования призваны решить эту проблему путем изучения оптимальных комбинаций препаратов для анестезии и уменьшения дозы каждого их них по сравнению с монотерапией.

Боль — это многофакторное явление, которое невозможно адекватно контролировать при помощи монотерапии опиоидами. Авторы данной статьи утверждают, что будущее ОА должно логично прогрессировать в направлении уменьшения использования опиодов короткого действия, снижению частоты связанных с ними побочных эффектов и расширению возможностей безопасной импровизации в обеспечении аналгезии с целью ее улучшения.

Поэтому эсмолол, обладая антиноцицептивными свойствами, является оптимальным интраоперационным ББ для пациентов, которым необходима β-блокада. В актуальных клинических рекомендациях применение эсмолола в дозах 5–50 мкг / кг / мин не только демонстрирует опиоидсберегающее действие, снижая количество ассоциированных с опиоидами побочных эффектов, но и связано с уменьшением сроков госпитализации.