Esmolol, Antinociception, and Its Potential Opioid-Sparing Role in Routine Anesthesia Care

Marshall P. Bahr  and Brian A. Williams

Regional Anesthesia and Pain Medicine • Volume 43, Number 8, November 2018

Одним із завдань практичної анестезіології є необхідність забезпечення ефективної періопераційної аналгезії за допомогою механізмів, котрі відрізняються від блокади периферичних нервів. Для забезпечення оптимальної аналгезії простих регіонарніх методів у поєднанні із загальною анестезією (ЗА) здебільшого буває недостатньо, що спонукає до застосування внутрішньовенних опіоідів. Проте опіоїди короткої дії (до прикладу, фентаніл) парадоксальним чином можуть поглибити проблему адекватної анестезії через вірогідність розвитку гіпералгезії, котра здатна нівелювати цінність блокади.

Автори даної статті стверджують, що у забезпеченні періопераційної аналгезії есмолол може стати заміною фентанілу. Хоча на сьогоднішній день есмолол не продемонстрував прямих анальгетичних або анестезуючих властивостей, проведені дослідження показують, що цей препарат може виявляти антиноцицептивну та післяопераційну опіоїдзберігаючу дію. Аргументами на користь даного твердження служать нещодавно схвалені концепції використання есмололу у некардиальній хірургії, а також дослідження його антиноцицептивних механизмів та опіоїдзберігаючих ефектів у порівнянні з іншими методами ЗА.

Есмолол – кардіоселективний β-адреноблокатор (ББ) ультракороткої дії зі швидким ії початком (2-3 хвилини) і періодом напіввиведення до 9 хвилин. Така дія зумовлена швидким метаболізмом препарату, котрий гідролізується естеразами эритроцитів. Ефективність застосування есмололу доведено при багатьох важких кардіологічних захворюваннях та станах: суправентрикулярній аритмії, нестабільній стенокардії, ішемії міокарду, періопераційній та післяопераційній тахікардії, гіпертонії.

Настанова ACC/AHA-2014 рекомендує застосування ББ у періопераційному періоді та з профілактичною метою для мінімізації серцевого ризику. Пацієнтам, котрі постійно отримували ББ, слід продовжувати їх приймати після хірургічного втручання. Передопераційне стрес-тестування встановило переваги використання ББ в періопераційному періоде у пацієнтів з ішемією міокарду середнього та високого ризику. Вочевидь, застосування ББ перед операцією надає суттєвіші переваги  пацієнтам з двома й більше факторами ризику за стандартною шкалою Revised Cardiac Risk Index (RCRI): цукровий діабет (ЦД), серцева недостатність (СН), ішемічна хвороба серця (ІХС), ниркова недостатність (НН), цереброваскулярна подія. Тому періопераційне застосування есмололу з легкою титрацією дози, замість інших ББ більш тривалої дії, є кращим не тільки через можливість контролю гемодинмічних реакцій, але й потенційно унікальної ролі  данного препарату в модуляції болю з перспективою зменшення або відмови від використання опіоїдів.

Специфічний механізм, за допомогою якого ББ підсилюють антиноцицептивний та / або анальгетичний ефект опіоїдов, залишається невизначеним. Імовірно, ББ блокують β-адренорецептори у стовбурі головного мозку, модулюють активність центральних антиноцицептивних систем та запобігають вазодилятації. За допомогою методів візуализації було показано, що активність гіпокампу під час емоційного стресу підвищується, а гормони (до прикладу, норадреналін), котрі виділяються внаслідок цього процесу, збільшують експресію β-адренорецепторів, які можуть відігравати роль у ноцицепції. Відповідно, блокада цих рецепторів повинна зменшувати β-адренергічну активацію у процесі ноцицепції, викликаючи тим самим послаблення реакції на ушкоджуючі стимули. Таким чином, додавання до режиму анестезії есмололу в якості ББ ультракороткої дії модулюватиме стресові реакції.

Опіоїдзберігаючий еффект ББ та есмололу також може бути пов’язаним зі зміною фармакокинетики опіоїдів короткої дії шляхом зменшення їх метаболізму внаслідок зниження серцевого викиду та печінкового кровотоку. Разом із тим, есмолол може виявляти антиноцицептивний ефект аналогично центральному механізму аналгезії, котрий індукується клонідином.

Переваги використання есмололу у тотальній внутрішньовенній мультильтимодальній анестезії подтверждено численими дослідженнями. Результати нещодавнього мета-анализу показали, що інтраопераційне застосування есмололу зменшує потребу в опіоідах як під час, так і після операції та не впливає на післяопераційну оцінку болю.

Основним обмеженням у використанні есмололу разом із седативними та анальгетичними препаратами є вірогідність розвитку гіпотонії та брадикрадії. Хоча швидкий початок дії поряд із можливістю легкого титрування дози забезпечує добру переносимість і безпеку есмололу, слід дотримуватися обережності при його використанні у якості компоненту тотальної внутрішньовенної мультильтимодальної анестезії. Подальші дослідження вирішуватимуть цю проблему шляхом вивчення оптимальних комбінацій препаратів для анестезії та зменшення дози кожного з них у порівнянні з монотерапією.

Біль є багатофакторним феноменом, який неможливо адекватно контролювати за допомогою монотерапії опіоїдами. Автори даної статті стверджують, що майбутнє ЗА повинно логічно прогресувати у напрямку зменшення використання опіоїдів короткої дії, зниженню частоти асоційованих з ними побічних ефектів та розширення можливостей безпечної імпровізації у забезпеченні аналгезії з метою ії поліпшення.

Тому есмолол, котрий має антиноцицептивні властивості, є оптимальним інтраопераційним ББ для пацієнтів, що потребують β-блокади. В актуальних клінічних рекомендаціях визначено, що застосування есмололу в дозах 5–50 мкг / кг / хв не тілько демонструє опіоїдзберігаючу дію, знижуючи кількість пов’язаних з ними побічних ефектів, але й дозволяє зменшити терміни госпіталізації.