A. Thompson and R. Balser.
British Journal of Anaesthesia 93 (1): 86-94 (2004)
Сердечные аритмии, возникающие во время операций, являются крайне значимой причиной усугубления состояния и смертности пациентов. При этом уже имеющихся рандомизированных клинических исследований (РКИ) по использованию антиаритмических препаратов (ААП) в периоперационном периоде явно недостаточно.
Число выявляемых молекулярных клеточных мишеней для антиаритмической терапии неуклонно растет вместе с необходимостью их дальнейшего изучения. Поэтому сегодня все еще целесообразно пользоваться существующей классификаций ААП.
Ключевой особенностью менеджмента аритмий является понимание различий в происхождении и характере импульсов, возникающих в предсердиях и желудочках от импульсов в синоатриальном (SА) и атриовентрикулярном (AV) узлах. Электрофизиологические механизмы действия ААП на молекулярные клеточные мишени отображаются на ЭКГ. Выбор метода терапии зависит от этиологии, симптомов и степени тяжести аритмии.
Антиаритмическая терапия периоперационной суправентрикулярных и желудочковых аритмий. Наибольшему риску развития данных состояний во время операций подвержены пациенты, у которых структурная патология сердца является ведущей.
Учитывая распространенные причины развития суправентрикулярных и желудочковых аритмий, их этиологию необходимо уточнять до начала антиаритмической терапии (за исключением случаев критически нестабильной гемодинамики).
Большинство пациентов с интраоперационной суправентрикулярной тахикардией (СВТ) остаются гемодинамически стабильными и в кардиоверсии не нуждаются. Основой антиаритмической терапии является быстрое установление контроля желудочкового ритма. Во время операции этот контроль успешно достигается с помощью ААП II или IV классов, замедляющих проведение импульсов через AV-узел.
Среди внутривенных форм β-адреноблокаторов свойством сверхбыстрой элиминации обладает эсмолол. Это свойство позволяет ежеминутно и точно титровать дозу препарата, особенно во время хирургических вмешательств, при которых существует угроза внезапного изменения гемодинамики. Селективность к β1-адренорецепторам обеспечивает хорошую переносимость эсмолола пациентами с ХОБЛ; отрицательный инотропный эффект может затруднять его переносимость пациентами с тяжелой дисфункцией левого желудочка.
Для контроля ЧСС у пациентов с тяжелой застойной СН рекомендуются дигоксин, дилтиазем и амиодарон. Хотя дилтиазем контролирует сердечный ритм лучше, чем амиодарон, его введение приходится чаще прерывать из-за развития гипотонии. Дигоксин замедляет желудочковый ритм вследствие своих ваготонических эффектов, но нуждается в замене или дополнении другими препаратами из-за медленного начала антиаритмического действия.
Интраоперационная неустойчивая желудочковая тахиардия (НЖТ) у пациентов со структурной патологией сердца является предиктором жизнеугрожающих состояний. При этом терапия ААП может как ухудшить, так и улучшить выживаемость пациентов. Объективные доказательства эффективности внутривенной терапии ААП в отношении выживаемости пациентов при остановке сердца появились совсем недавно; перспективная оценка влияния профилактического применения ААП не проводилась.
У пациентов со стабильной мономорфной ЖТ амиодарон и прокаинамид предпочтительнее лидокаина. При полиморфной ЖТ терапевтический подход критически зависит от длительности интервала QT.
В целом, определение эффективных стратегий терапии периоперационных аритмий сердца все еще остается проблемой, требующей пристального изучения.