Esmolol Reduces Perioperative Ischemia in Cardiac Surgery:  A Meta-analysis of Randomized Controlled Studies

Alberto Zangrillo et all.

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 23, No 5 (October), 2009:

 pp 625-632

Преамбула.

Установлено, что при внесердечных операциях у пациентов из группы высокого риска β-блокаторы снижают смертность в периоперационном периоде. В кардиохирургии эффективное применение β-блокаторов ограничивается профилактикой постоперационной фибрилляции предсердий (ПОФП), возникающей после аортокоронарного шунтирования (АКШ). При этом только одно обсервационное исследование выявило небольшое, но постоянное преимущество для выживаемости пациентов, получавших β-блокаторы после АКШ.
Эсмолол является β-блокатором ультракороткого действия: начало — около 2 минут после введения; время достижения максимального эффекта — от 6 до 10 минут; период полувыведения — 9 минут. Эти свойства делают эсмолол препаратом выбора для критических пациентов при необходимости быстрого прерывания терапии в случае развития нежелательных эффектов (брадикардия, гипотензия, СН). Препарат обычно вводят в качестве нагрузочной дозы с последующей непрерывной инфузией. Все эти полезные в клиническом применении фармакологические характеристики эсмолола позволяют успешно использовать его для блокады симпатических ответов при кардиохирургических операциях.

Цель мета-анализа: оценка клинических эффектов применения эсмолола в кардиохирургии.

Поиск, анализ и синтез данных. В мета-анализ были включены 20 РКИ (n=778), в которых изучалась сравнительная эффективность применения эсмолола и контрольного препарата (или плацебо) у пациентов после кардиохирургических вмешательств (АКШ, клапанные и комбинированные процедуры) без ограничений в отношении доз и времени введения препаратов.

Эсмолол использовался при индукции анестезии, переходе на искусственное кровообращение (ИК), в качестве монопрепарата или в комбинации с другими кардиоплегическими средствами, а также при экстубациях. Препарат вводился однократно болюсно (500 мкг / кг) с последующей непрерывной инфузией от 100 до 300 мкг / кг / мин или методом титрации для поддержания низкой ЧСС.

Первичной конечной точкой мета-анализа была выбрана частота развития периоперационной ишемии. Вторичными конечными точками стали: периоперационное использование инотропных препаратов; частота возникновения аритмий после АКШ и других операций с применением ИК. Также были включены: периоперационная частота развития инфаркта миокарда (ИМ); длительность пребывания в стационаре и в отделении интенсивной терапии; смертность, сердечно-сосудистые события (ССС); развитие возможных побочных эффектов (гипотония, брадикардия).

Обсуждение результатов. Ранее было установлено, что высокий уровень концентрации катехоламинов цитотоксичен для кардиомиоцитов и может вызывать развитие аритмий. Многочисленные исследования также продемонстрировали тесную связь усиления тахикардии с эпизодами ишемии миокарда.

Во время фазы остановки сердца и пережатия аорты уровень циркуляции катехоламинов значительно возрастает. Наиболее восприимчивы к любому периоперационному повреждению миокарда пациенты с ишемической боленью сердца (ИБС). Для предотвращения ишемии у пациентов особого внимания заслуживают индукция анестезии и период до перехода на ИК.

Результаты данного мета-анализа показали, что у пациентов, получавших эсмолол, наблюдалось значительное снижение частоты периоперационной ишемии миокарда ( , OR=0,42 (0,23-0,79)) и аритмий после ИК (, OR = 0,42 (0,18-1,01)). Применение эсмолола не ассоциировалось с уменьшением периоперационного использования инотропных препаратов: 29/153 (18,9%) vs 48/146 (32,8%) в контрольной группе, OR=0,43(0,16-1,10).

Не было обнаружено существенных различий в группах эсмолола и контроля в отношении: смертности пациентов (2/155 (1,29%) vs 2/147 (1,36%), OR=0,97 (0,14-6,87));  частоте развития ИМ (7/90 (7,77%) vs 6/100 (6,00%), OR=1,18 (0,38-3,65)); продолжительности пребывания в отделении ИТ и госпитализации (р=0,39 и р=0,41).

Интраоперационная брадикардия в группе эсмолола регистрировалась несколько чаще, чем в контрольной группе: 19/129 (14,72%) vs  3/133 (2,25%)], OR = 5,49 (2,21-13,62). При этом эпизоды брадикардии носили обратимый характер и не ассоциировались с развитием осложнений или смертностью. Также в группе эсмолола не было ни одного инсульта.

Частота случаев гипотонии в группе эсмолола составила 28/113 (24,77%) по сравнению с контрольной группой 14/119 (11,76%), OR = 2,73 (0,83-9,04). Частота снижения сердечного выброса была сопоставимой: 8/77 (10,38%) vs 8/73 (10,95%), OR = 0,99 (0,34-2,89). Данные результаты позволяют предположить, что возможный отрицательный инотропный эффект, связанный с интраоперационным использованием β-блокаторов в кардиохирургии не будет проблемным, если применить эсмолол, который обладает ультракоротким действием.

В мета-анализе различные РКИ также показали, что в контроле сердечного ритма эсмолол был более эффективен по сравнению с другими препаратами (магний, дилтиазем).

Выводы. В периоперационном периоде эсмолол, в качестве β-блокатора ультракороткого действия, является лучшим выбором для у пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства. Использование эсмолола в кардиохирургии достоверно уменьшает ишемию и снижает частоту развития аритмий.