A. Thompson and R. Balser.
British Journal of Anaesthesia 93 (1): 86-94 (2004)
Серцеві аритмії, які виникають під час операцій, є надзвичайно вагомою причиною погіршення стану та летальності пацієнтів. При цьому вже наявних рандомізованих клінічних досліджень (РКД) щодо застосування антиаритмічних препаратів (ААП) у періопераційному періоді вкрай недостатньо.
Кількість молекулярных клітинних мішеней для антиаритмічної терапії невпинно зростає разом із потребою подальшого їх вивчення. Тому сьогодні усе ще доцільно користуватися існуючою класифікацією ААП.
Ключовою особливістю менеджменту аритмій є розуміння відмінностей у походженні й характері імпульсів, котрі виникають у передсердях та шлуночках від імпульсів у синоатріальному (SА) та атріовентрикулярному (AV) вузлах. Електрофізиологічні механизми дії ААП на молекулярні клітинні мішені візуалізуються на ЕКГ. Вибір методу терапії залежить від етіології, симптомів та ступеню важкості аритмії.
Антиаритмічна терапія періопераційних суправентрикулярних та шлуночкових аритмій. Під час операцій найбільший ризик розвитку даних станів мають пацієнти, у яких домінує структурна патологія сердця.
Враховуючи найбільш розповсюджені чинники розвитку суправентрикулярних та шлуночкових аритмій, їх етіологію необхідно уточнювати до початку антиаритмічної терапії (за виключенням випадків критичної нестабільності гемодинаміки).
Більшість пациєнтів з інтраопераційною суправентрикулярною тахикардією (СВТ) залишаються гемодинамічно стабільними й кардіоверсии не потребують. Основою антиаритмічної терапії СВТ є швидке відновлення контролю шлуночкового ритму. Під час операції такого контролю успішно досягають за допомогою ААП II або IV класів, котрі сповільнюють проведення імпульсу через AV-вузол.
Серед внутрішньовенных форм β-адреноблокаторів здатністю надшвидкої елімінації володіє есмолол. Ця здатність дозволяє щохвилинно й точно титрувати дозу препарату, особливо під час хірургічних втручань, при яких існує загроза раптової зміни гемодинаміки. Селективність до β1-адренорецепторів забезпечує добру переносимість есмололу пацієнтами з ХОЗЛ; від’ємний інотропний ефект може утруднити переносимість препарату пацієнтами з важкою дисфункцією лівого шлуночка.
Для контролю ЧСС у пацієнтів з важкою застійною СН рекомендовано дигоксин, дилтіазем та аміодарон. Хоча дилтіазем контролює серцевий ритм краще за аміодарон, його введення доводиться частіше переривати через розвиток гіпотонії. Дигоксин, хоча й сповільнює шлуночковий ритм внаслідок своїх ваготонічних ефектів, проте потребує заміни або доповнення іншими препаратами через поступовий початок антиаритмічної дії.
Інтраопераційна нестійка шлуночкова тахікардія (НШТ) у пацієнтів зі структурною патологиєю сердця є предиктором загрозливих для життя станів. Терапія ААП у таких пацієнтів може як поліпшити, так і погіршити їх виживання. Об’єктивні докази ефективності внутрішньовенної терапії ААП у відношенні до виживання пацієнтів із зупинкою серця з’явилися зовсім нещодавно, а перспективної оцінки впливу профілактичного застосування ААП ще не проводилося.
У пацієнтів зі стабильною мономорфною ШТ аміодарон та прокаїнамід мають перевагу перед лидокаїном. Щодо полиморфної ШТ, терапевтичний підхід критично залежить від тривалості інтервалу QT.
Загалом, визначення ефективних стратегій терапії періопераційних аритмій сердця усе ще залишається проблемою, що потребує прискіпливого вивчення.