3rd Guideline for Perioperative Cardiovascular Evaluation of the Brazilian Society of Cardiology.
Настанова містить детальні алгоритми комплексної періопераційної оцінки ризику та ведення пацієнтів з кардіоваскулярною патологією, котрі потребують некардіальних хірургічних втручань.
Усі види хірургічних втручань стратифіковано у відповідності до рівня ризику кардіоваскулярних ускладнень: низький (≤ 1%), проміжний (1-5%), високий (≥ 5%). Для визначення індексів періопераційного ризику запропоновано використання різних оцінювальних шкал: Lee (Revised Cardiac Risk Index, RCRI), ACP (American College of Physicians), калькулятора ACS NSQIP, результатів мультицентрового бразильського дослідження EMAPO.
З метою зниження кардіоваскулярного ризику пропонується спочатку усунути активні порушення стану у кожній клінічній ситуації (до прикладу, діабет, гіпертиреоз) та застосувати заходи для мінімізації виникнення періопераційної тахікардії. Автори рекомендацій підкреслюють, що симпатоадреналова активація під час індукції анестезії та у післяопераційному періоді може викликати значні коливання артеріального тиску (АТ), а також дестабілізацію гемодинаміки.
Акцентовано підхід до періопераційного призначення β-адреноблокаторів: зауважується, що переривання терапії пов’язано із значним підвищенням післяопераційної смертності. Рекомендовано продовження терапії β-адреноблокаторами у пацієнтів, котрі їх отримували протягом тривалого часу до операції (IB).
Після оцінки конкретних показань до використання β-адреноблокаторів слід почати їх прийом якомога раніше, хоча б за один тиждень до операції (IIIB). З метою гемодинамічної адаптації терапію починають з використання низьких доз із поступовим титруванням до ЧСС 55-65 уд/хв., САТ ≥ 100 мм.рт.ст., уникаючи розвитку гпотонії та брадикардії (IIaB).
У пацієнтів з артеріальною гіпертонією (АГ) за браком часу для ефективного контролю високого АТ слід застосувати β-адреноблокатори швидкої дії (есмолол) з метою попередження підвищення АТ під час інтубації. Якщо β-адреноблокатори протипоказані, рекомендовано клонідин (IC).
Пацієнтам з наявною серцевою недостатністю (СН) усі препарати постійного прийому слід використовувати й у періопераційному періоді, а також відновити їх прийом якомога раніше після операції. У разі неможливості перорального прийому слід забезпечити введення препаратів через назогастральний зонд або венозний катетер (1С). У періопераційному періоді також показано застосування β-адреноблокаторів; пацієнтам, котрі не отримували їх раніше, за браком часу для корекції до операції високі дози цих препаратів не рекомендовано (1С).
У рекомендаціях щодо тактики зниження хірургічних ризиків при специфічних клінічних ситуаціях зауважено, що адренергічна стимуляція у пацієнтів з гіпертиреозом ассоціюється з високим ризиком періопераційної фібриляції передсердь (ФП). На тлі базової терапії пацієнтам з наявними серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) або старшим за 50 років, слід застосовувати β-адреноблокатори у періопераційному періоді (IB). Під час операції використовують внутрішньовенні форми β-адреноблокаторів: есмолол болюсно 500 мкг / кг за 1 хвилину із підтримуючою дозою 25-300 мкг / кг / хв.; пропранолол – 1,0 мг та 10-80 мг кожні 6-8 годин ( IIa B).
Автори рекомендацій підкреслюють, що пацієнти з наявними ССЗ мають більш високий ризик кардіоваскулярних ускладнень при некардіальних операціях. Тому є необхідним індивідуальній підхід до періопераційної оцінки кардіоваскулярного ризику з акцентом на вид хірургічного втручання.