Esmolol Reduces Perioperative Ischemia in Cardiac Surgery:  A Meta-analysis of Randomized Controlled Studies

Alberto Zangrillo et all.

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 23, No 5 (October), 2009:

 pp 625-632

Преамбула.

Загальноприйнято, що під час некардіальних операцій у пацієнтів з групи високого ризику β-блокатори зменшують смертність у періопераційному періоді. В кардіохірургії ефективне застосування β-блокаторів обмежується профілактикою післяопераційної фібриляції передсердь (ПОФП), котра виникає після аортокоронарного шунтування (АКШ). Разом із тим, тільки одне обсерваційне дослідження виявило невелику, проте постійну перевагу для пацієнтів, котрі отримували β-блокатори після АКШ.

Есмолол є β-блокатором ультракороткої дії: початок – біля 2 хвилин після введення; час досягнення максимального ефекту – від 6 до 10 хвилин; період напіввиведення – 9 хвилин. Ці властивості роблять есмолол препаратом выбору для критичних пацієнтів у випадках необхідності швидкого переривання терапії внаслідок розвитку небажаних ефектів (брадикардія, гипотонія, СН). Препарат зазвичай вводять у якості навантажувальної дози з подальшою безперервною інфузією. Усі ці корисні у клінічному застосуванні фармакологічні характеристики есмололу дозволяють успішно використовувати його для блокади симпатоадреналових відповідей при кардіохірургічних втручаннях.

Ціль мета-анализу: оцінка клінічних ефектів застосування есмололу в кардіохірургії.

Пошук, аналіз та синтез даних. У мета-аналіз увійшли 20 РКД (n=778), які вивчали порівняльну ефективність застосування есмололу та контрольного препарату (або плацебо) у пацієнтів після кардіохірургічних втручань (АКШ, клапанні та комбіновані процедури) без обмежень у дозах та часі введення препаратів.

Есмолол використовувся під час індукції анестезії, переходу на штучний кровообіг (ШК), у якості монопрепарату або в комбинації з іншими кардіоплегічними середниками, а також при екстубаціях. Препарат вводився однократно болюсно (500 мкг / кг) з наступною безперервною інфузією від 100 до 300 мкг / кг / хв або методом титрації для утримання низької ЧСС.

Первинною кінцевою точкою мета-анализу було обрано частоту розвитку періопераційної ішемії. Вторинними кінцевими точками стали: періопераційне використання інотропних препаратів; частота виникнення аритмій після АКШ та інших операцій із застосуванням ШК. Також були включені: періопераційна частота розвитку інфаркту міокарду (ІМ); тривалість перебування у стаціонарі та у відділенні інтенсивної терапії (ІТ); смертність, серцево-судинні події (ССП); поява можливих побічних ефектів (гіпотонія, брадикардія).

Обговорення результатів. У свій час було встановлено, що високий рівень концентрації катехоламінів має цитотоксичний вплив на кардіоміоцити і може викликати розвиток аритмій. Численні дослідження також продемонстрували тісний зв’язок між підсиленням тахікардії та епізодами ішемії міокарду.

Під час фази зупинки серця і перетискання аорти рівень циркуляції катехоламінів значно зростає. Найбільш вразливі до любого періопераційного пошкодження міокарду є пацієнти з ішемічною хворобою серця (ІХС). Для попередження ішемії в пацієнтів особливої уваги потребують індукція анестезії та період до переходу на ШК.

Результати даного мета-анализу показали, що у пацієнтів, котрі отримували есмолол, спостерігалося значне зниження частоти періопераційної ішемії міокарду (15/122 (12.2%) vs 36/140 (25,7%) у контрольній групі, OR=0,42 (0,23-0,79)) та аритмій після ШК (15/65 (23.07%) vs 23/64 (35.9%)  у контрольній групі, OR = 0,42 (0,18-1,01)). Застосування есмололу не було пов’язаним зі зменшенням періопераційного використання інотропних препаратів: 29/153 (18,9%) vs 48/146 (32,8%) у контрольній группі, OR=0,43(0,16-1,10).

Не було виявлено суттєвих відмінностей у групах есмололу та контролю по відношенню до: смертності пацієнтів (2/155 (1,29%) vs 2/147 (1,36%), OR=0,97 (0,14-6,87));  частоті розвитку ІМ (7/90 (7,77%) vs 6/100 (6,00%), OR=1,18 (0,38-3,65)); тривалості перебування у відділенні ІТ та госпіталізації (р=0,39 и р=0,41).

Інтраопераційная брадикардія у групі есмололу реєструвалася дещо частіше, ніж у контрольній групі: 19/129 (14,72%) vs  3/133 (2,25%)], OR = 5,49 (2,21-13,62). Проте, епізоди брадикардії мали зворотній характер і не призводили до розвитку ускладнень або смертності. Також у групі есмололу не було жодного інсульту.

Частота випадків гіпотонії у групі есмололу становила 28/113 (24,77%) у порвінянні з контрольною группою 14/119 (11,76%), OR = 2,73 (0,83-9,04). Частота зниження серцевого викиду була співставною: 8/77 (10,38%) vs 8/73 (10,95%), OR = 0,99 (0,34-2,89). Дані результати дозволяють припустити, що можливий від’ємний інотропний ефект, пов’язаний з інтраопераційним використанням β-блокаторів у кардіохірургії, не буде проблемним, якщо застосувати есмолол з його ультракороткою дією.

У мета-аналізі різні РКД також продемонстрували, що для контролю серцевого ритму есмолол був більш ефективним у порівнянні з іншими препаратами (магній, дилтіазем).

Висновки. У періопераційному периоді есмолол, у якості β-блокатора ультракороткої дії, є найкращим вибором для пацієнітв, котрі перенесли кардіохірургічні втручання. Використання есмололу в кардіохірургії достовірно зменшує ішемию та знижує частоту розвитку аритмій.