Hypertensive Emergensies.

By Scott T. Benken, Pharm.D., BCPS-AQ Cardiology

CCSAP 2018  Book 1  •  Medical Issues in the ICU

Неотложное состояние, обусловленное гипертензией (осложненный гипертонический криз) – это внезапное, критическое повышение систолического артериального давления (САД) ≥ 200 мм.рт.ст., диастолического (ДАД) ≥ 120 мм.рт.ст., которое сопровождается признаками острого поражения органа-мишени.

Среди многочисленных факторов риска развития осложненного гипертонического криза наиболее значимым является неадекватная антигипертензивная терапия: несоблюдение схемы лечения; резкая отмена препаратов, ранее принимаемых регулярно (β-адреноблокаторы, клонидин).

Целью терапии неотложных состояний, обусловленных гипертензией, является постепенное контролируемое снижение АД в течение 24-48 часов:

  • в течение первого часа — среднее АД (MAP) на 25% (при сохранении целевого уровня ДАД ≥ 100 мм.рт.ст.; если во время первоначального снижения MAP замечено ухудшение неврологических симптомов, антигипертензивную терапию приостанавливают;
  • 2-6 часов – до уровней САД 160 мм.рт.ст. и/или ДАД 100-110 мм.рт.ст.;
  • 6-24 часа – поддержание уровней САД и/или ДАД;
  • последующие 48 часов-достижение целевых уровней АД для конкретного пациента в соотвествии с рекомендациями.

Немедленное снижение АД требуется в следующих клинических ситуациях: расслоение аневризмы аорты, острый ишемический или геморрагический инсульт, состояния, связанные с тяжелым течением АГ при беременности (преэклампсия, эклампсия, гипертонический криз).

Выбор препаратов для неотложной антигипертензивной терапии зависит от их фармакокинетических и фармакодинамических свойств с учетом соотношения “риск-польза” для пораженного органа-мишени, а также вариабельности АД. Предпочтение отдается быстродействующим внутривенным формам с возможностью титрации дозы и минимальным риском побочных эффектов. Эти требования особенно актуальны при необходимости быстрого и значительного снижения АД без риска развития ишемических осложнений.

В международных рекомендациях по неотложной антигипертензивной терапии ишемического и геморрагического инсультов не указан конкрентный препарат (или группа препаратов), также, как и не определен уровень целевого АД. Предлагается индивидуальный подход в зависимости от клинической ситуации. Быстрое снижение MAP показано только в следующих случаях: САД ≥ 200 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 120 мм.рт.ст.; применение тромболитической терапии (до ее начала целевое АД должно составлять ≤ 185/110 мм.рт.ст.); повреждение другого органа-мишени (расслоение аневризмы аорты, инфаркт миокарда). В остальных случаях при ишемическом инсульте рекомендовано снижение МАР на 15% (10-20%) в течение 24 часов. У пациентов с кровоизлияниями без повышения внутричерепного давления относительно безопасным считается достижение САД ≤ 160 мм.рт.ст. в течение первых 3-4,5 часов. При больших гематомах или САД ≥ 200 мм рт.ст. рекомендовано достижение целевого уровеня МАР ≤ 130 мм.рт.ст. в течение первых 24 часов. В качестве препаратов для неотложной антигипертензивной терапии инсультов предпочтительны недигидропиридиновые Са-блокаторы: никардипин и клевидипин.

Для беременных с осложненными гипертоническими кризами рекомендованы конкретные препараты: вазодилататоры (гидралазин), β-адреноблокаторы (лабеталол) и недигидропиридиновые Са-блокаторы (никардипин). В рекомендациях по неотложной антигипертензивной терапии у данной категории пациенток указано, что лабеталол вызывает меньше побочных эффектов у матери, чем гидралазин при сопоставимой эффективности достижения целевого АД для обоих препаратов.

При расслоении аневризмы аорты необходимо быстрое достижение целевого уровня САД ≤ 120 мм.рт.ст. и ЧСС ≤ 60 уд/мин. С этой целью международные рекомендации предлагают использовать β-адреноблокаторы, которые уменьшают сердечный выброс и снижают ЧСС. Препаратом выбора при расслоении аневризмы аорты является эсмолол; при необходимости снижения САД ≤ 100 мм.рт.ст. (до минимально допустимой перфузии периферических орагнов) добавляют вазодилататор (натрия нитропруссид).

Эсмолол обладает целым рядом фармакокинетических преимуществ: быстрым началом действия, независимым метаболизмом (гидролизуется эстеразами эритроцитов), а также коротким периодом полувыведения, что позволяет предсказуемо титровать дозу препарата до необходимого клинического эффекта. Данные преимущества эсмолола также позволяют широко использовать его при тахиаритмиях, ишемии, инфаркте миокарда.

Авторы статьи подчеркивают, что ключевыми критериями выбора препарата для неотложной антигипертензивной терапии в различных клинических ситуациях являются его фармакологические свойства и наличие прогнозируемого дозозависимого влияния на уровень АД.