3-е руководство Бразильского общества кардиологов по периоперационной оценке кардиоваскулярного риска: краткий обзор основных положений.

3rd Guideline for Perioperative Cardiovascular Evaluation of the Brazilian Society of Cardiology.

Руководство содержит подробные алгоритмы комплексной периоперационной оценки риска и ведения пациентов с кардиоваскулярной патологией при внесердечных хирургических вмешательствах.

Все виды хирургических вмешательств стратифицированы в соответствии с уровнем риска кардиоваскулярных осложнений: низкий (≤ 1%), промежуточный (1-5%), высокий (≥ 5%). Для определения индексов периоперационного риска предложено использование различных оценочных шкал: Lee (Revised Cardiac Risk Index, RCRI), ACP (American College of Physicians), калькулятора ACS NSQIP, результатов мультицентрового бразильского исследования EMAPO.

Для снижения кардиоваскулярного риска предлагается вначале купировать активные нарушения в каждой клинической ситуации (например, диабет, гипертиреоз) и принять меры, чтобы свести к минимуму периоперационную тахикардию. Авторы рекомендаций подчеркивают, что симпатическая активация во время индукции анестезии и в послеоперационном периоде может вызвать значительные колебания артериального давления (АД) и дестабилизацию гемодинамики.

Акцентирован подход к периоперационному назначению β-адреноблокаторов: отмечено, что прерывание терапии ассоциируется со значительным повышением послеоперационной смертности. Рекомендовано продолжение терапии β-адреноблокаторами у пациентов, которые длительно получали их до операции (IB).

После оценки конкретных показаний к использованию β-адреноблокаторов необходимо начать их прием как можно раньше, хотя бы за одну неделю до операции (IIIB). Для гемодинамической адаптации терапию начинают с использования низких доз м постепенным титрованием до ЧСС 55-65 уд/мин., САД ≥ 100 мм.рт.ст., избегая гипотонии и брадикардии (IIaB).

У пациентов с артериальной гипертонией (АГ) при недостатке времени эффективного контроля высокого АД  следует применить β-адреноблокаторы быстрого действия (эсмолол) для предупреждения повышения АД во время интубации. Если β-адреноблокаторы противопоказаны, рекомендован клонидин (IC).

Пациентам с наличием сердечной недостаточности (СН) все препараты постоянного приема необходимо использовать и в периоперационном периоде, возобновив их прием как можно раньше после операции. Если пероральный прием невозможен, следует обеспечить введение препаратов через назогастральный зонд или венозный катетер (1С). В периоперационном периоде также показано использование β-адреноблокаторов; пациентам, которые ранее их не получали; при отсутствии времени для коррекции до операции высокие дозы данных препаратов не рекомендованы (1С).

В рекомендациях по тактике снижения хирургических рисков при специфических клинических ситуациях отмечено, что адренергическая стимуляция у пациентов с гипертиреозом ассоциируется с высоким риском периоперационной фибрилляции предсердий (ФП). На фоне основной терапии пациенты с наличием сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)  или старше 50 лет должны использовать β-адреноблокаторы в периоперационном периоде (IB). Во время операции применяют внутривенные формы β-адреноблокаторов: эсмолол болюсно 500 мкг / кг за 1 минуту с поддерживающей дозой 25-300 мкг / кг / мин.; пропранолол — 1,0 мг и 10-80 мг каждые 6-8 часов ( IIa B).

Авторы рекомендаций подчеркивают, что пациенты с наличием ССЗ имеют более высокий риск кардиоваскулярных осложнений при внесердечных операциях. Поэтому необходим индивидуальный подход к периоперационной оценке кардиоваскулярного риска с акцентом на предстоящее хирургическое вмешательство.