Скачать в формате PDF

Резюме. Парентеральный кардиоселективный бета-блокатор эсмолол из-за своих уникальных фармакокинетических и фармакологических эффектов становится привлекательным на этапе экстренного оказания помощи. Ультракороткое действие наряду с антигипертензивным эффектом сопровождается выраженным антиишемическим, кардиопротекторным и антиаритмическим действием, что позволяет считать препарат идеальным бета-адреноблокатором догоспитального и раннего госпитального этапов для лечения острого коронарного синдрома, наджелудочковой тахикардии различного генеза, гипертонических кризов. Практическими преимуществами эсмолола являются возможность длительного многочасового введения и индивидуального титрования дозировок, а также быстрая (в течение 30 минут) обратимость эффекта и, соответственно, безопасность препарата.
Ключевые слова: кардиоселективный бета-блокатор; эсмолол; фибрилляция предсердий; острый коронарный синдром; артериальная гипертензия

Быстрый и безопасный контроль сердечного ритма до настоящего времени является сложной и до конца не решенной проблемой как догоспитального, так и госпитального этапа оказания помощи пациентам с фибрилляцией и трепетанием предсердий. Высокий кардиальный риск развития аритмий у возрастных пациентов на фоне атеросклеротических изменений в сосудах сердца, острый коронарный синдром на фоне раннего атеросклероза у молодых пациентов ставят перед врачами задачу установить контроль над частотой сердечных сокращений или над аритмией, то есть купировать ее [1].

Существующие антиаритмические препараты имеют много противопоказаний и побочных эффектов, что делает их применение во многих случаях более опасным для больного, чем наличие самой аритмии. При выборе лекарственных средств необходимо учитывать вид и механизм развития аритмии, ее причину, тяжесть основного заболевания, наличие
нарушений гемодинамики, сопутствующих заболеваний, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику антиаритмических препаратов, возможность взаимодействия их с другими препаратами и побочных реакций и т.д. Высокая распространенность нарушений сердечного ритма и проводимости в структуре кардиологической патологии и неотложных состояний диктует необходимость обеспечить врачей современными сведениями об оказании неотложной помощи при данной патологии [2].

При выборе стратегии лечения следует учитывать ряд факторов, таких как вид аритмии, ее влияние на гемодинамику, степень выраженности клинических симптомов, наличие и характер заболевания сердца, возраст пациента, результаты применения противоаритмических средств в прошлом [1, 3].

Наиболее часто встречающимися нарушениями ритма, с которыми приходится сталкиваться врачам медицины неотложных состояний и приемных отделений, являются суправентрикулярная тахикардия, пароксизмальная и персистирующая формы фибрилляции предсердий (ФП). При этом на долю ФП приходится около 80 % всех пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий. В основе этих нарушений ритма чаще всего лежат острый коронарный синдром, усугубление сердечной недостаточности, гипертонические кризы, эмоциональные или физические нагрузки. Высокая частота желудочковых сокращений на фоне пароксизма ФП приводит к развитию острой сердечной недостаточности, острой ишемии миокарда, гипотензии, вплоть до аритмического шока [4].

Особое место среди антиаритмических препаратов занимают препараты II класса — бета-блокаторы. В клинической практике бета-адреноблокаторы применяются уже почти 40 лет. Синтезирование P.W. Erhardt и соавторами в 1982 году нового внутривенного кардиоселективного бета-1-адреноблокатора ультракороткого действия эсмолола значительно расширило клинические возможности для применения бета-адреноблокаторов.

Использование бета-блокатора ультракороткого действия эсмолола с быстрым началом и малой продолжительностью действия представляется на сегодня наиболее оправданным в практике неотложной помощи. Несмотря на то что отношение к препаратам данной группы является предметом обсуждения до настоящего времени, их очевидные преимущества делают парентеральные бета-блокаторы ультракороткого действия наиболее показанными в практике врача, сталкивающегося с проблемой быстрого и качественного контроля частоты и ритма, ограничения эндокринно-метаболического ответа, снижения риска кардиальных осложнений, уменьшения интенсивности боли, управления гемодинамикой, в том числе обеспечения управляемой гипотензии [5, 6].

Уникальная фармакокинетика эсмолола, период полужизни которого составляет всего 9 минут, позволяет быстро и предсказуемо титровать его до желаемого эффекта кардиоселективной блокады β1-адренорецепторов, что дает врачу большую свободу маневра в его применении в зависимости от клинической ситуации. Препарат не разрушается плазменной холинэстеразой и псевдохолинэстеразой. 73–78 % его дозы выводится с мочой в виде кислого метаболита в течение 24 часов после введения. При использовании эсмолола в виде инфузии активный уровень в плазме достигается в течение 5 минут при нагрузочной технике. После прекращения введения уровень эсмолола в крови падает на 50 % к 5–10-й минуте и в течение 30 минут после окончания инфузии определяется в виде не принимаемых в расчет следов. Эсмолол характеризуют ультракороткое начало терапевтического действия в первые 2 минуты после введения, быстрая элиминация, не зависящая от состояния функции печени и почек, линейность фармакокинетики, дающие возможность точно контролировать параметры частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД). Препарат не оказывает токсического воздействия на почки и печень.

Практическими преимуществами эсмолола являются возможность длительного капельного многочасового введения и индивидуального титрования дозировок, а также быстрая (в течение 30 минут) обратимость эффекта [7].

В зарубежных руководствах по оказанию экстренной помощи (Rosens Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice (2017)) эсмолол рекомендован как препарат для контроля ЧСС и артериального давления у пациентов с острым коронарным синдромом, синдромом острой сердечной недостаточности, диссекцией аорты, гипертонической энцефалопатией, ишемическим инфарктом головного мозга, интрацеребральными гематомами [8].

Эсмолол может также использоваться у больных с синусовой тахикардией некомпенсаторного характера [6, 8].

При стресс-обусловленных ситуациях в результате выброса катехоламинов имеют место тахикардия и повышение сократительной активности миокарда с повышением его потребности в кислороде.

В этой ситуации эсмолол может быть использован не только как препарат, контролирующий ЧСС и артериальное давление, но и как средство, снижающее кислородный дефицит миокарда, с кардиопротекторными эффектами за счет перераспределения коронарного кровотока к субэндокардиальным отделам миокарда, стабилизации бляшек и повышения порога желудочковой фибрилляции [6, 7].

Рандомизированные исследования по контролю ритма у пациентов с септическим шоком показали, что у всех больных в группе эсмолола были достигнуты целевые значения ЧСС без увеличения побочных эффектов (P < 0,001) (95% ДИ 37–21), в отличие от контрольных групп. Помимо этого, достоверно ниже (P = 0,007) был уровень артериальной лактатемии, эти пациенты нуждались в меньших объемах жидкостной ресусцитации (медиана 3975 мл/24 ч (IQR, 3663–4200) против 4425 мл/24 ч (IQR, 4038–4775) для контрольной группы (P < 001)). Смертность на 28-й день составила 49,4 % в группе эсмолола против 80,5 % в контрольной группе (adjusted hazard ratio, 0,39; 95% ДИ 0,26–0,59; P < 001) [9]. EHRА (European Heart Rhythm Association) (2016) и ACC/AHA/HRS (ACC — American College of Cardiology, AHA — American Heart Association, HRS — Heart Rhythm Society) (2014; 2015) парентеральное применение эсмолола рекомендуют при суправентрикулярных тахиаритмиях для контроля ЧСС, замедления частоты ритма желудочков в остром периоде фибрилляции и трепетания предсердий для всех пациентов без наличия синдрома WPW, которым не противопоказано применение β-адреноблокаторов, в том числе для контроля ЧСС при ФП у пациентов со сниженной фракцией выброса (ФВЛЖ  40 %) (класс ІС) [11]. Руководство Европейского общества кардиологов (Atrial Fibrillation 2016 (Managementof) ESC Clinical Practice Guidelines) регламентирует использование в/в бета-блокаторов для контроля ЧСС и восстановления ритма у пациентов с ФП, если это необходимо, при отсутствии клинических признаков острой сердечной недостаточности или гипотонии (класс IС) [11, 12]. Причем эсмолол при предсердной фибрилляции оказался эффективнее дилтиазема в восстановле-нии синусового ритма, что подтверждается работой R. Balser с соавторами (59 % случаев медикаментозной кардиоверсии против 33 % соответственно) [5, 6]. В соответствии с Рекомендациями Европейского кардиологического общества по оказанию медицинской помощи больным с сердечным приступом на догоспитальном этапе [12] при остром коронарном синдроме применение бета-адреноблокаторов в сочетании с тромболизисом является безопасным. Назначение этих препаратов может быть желательным при тахиаритмиях и высоком артериальном давлении, а также в качестве вспомогательной терапии для купирования ангинозного приступа (класс IА).

Согласно литературным данным ранняя терапия бета-адреноблокаторами снижает смертность в раннем постинфарктном периоде на 13 % (р < 0,02), число рецидивов инфаркта миокарда — на 20 % (р < 0,05) и частоту возникновения фибрилляции желудочков — на 15 % (р < 0,02). Кроме того, по данным S. Yusuf с соавт., у больных инфарктом миокарда, получавших бета-адреноблокаторы, к 7-м суткам после начала заболевания отмечалось снижение летальности с 4,3 до 3,7 % [6].

Двойное слепое рандомизированное исследование такого рода (Goteborg Trial), в рамках которого 1395 пациентам в первые часы после появления симптомов были назначены бета-блокаторы или плацебо, продемонстрировало существенное (на 21–45 % в различных возрастных группах) снижение летальности к 90-му дню после инфаркта миокарда в группе больных, получавших терапию бетаблокаторами [12].

Было установлено [12], что в/в бета-блокаторы оказывают благоприятное воздействие на краткосрочный прогноз больных нестабильной стенокардией (относительная частота развития неблагоприятных исходов по сравнению с плацебо 0,76; 95% ДИ 0,49–1,16).

Внутривенное введение эсмолола и метопролола пациентам с осложненными гипертоническими кризами (ГК) наряду с антигипертензивным эффектом сопровождается выраженным антиишемическим и антиаритмическим действием.

В открытом неконтролируемом исследовании у 190 пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) без признаков сердечной недостаточности изучалась эффективность и безопасность эсмолола. По сообщению авторов, эсмолол при внутривенном введении эффективно и обратимо снижал частоту сердечных сокращений и диастолическое артериальное давление без каких бы то ни было серьезных неблагоприятных воздействий [13]. В другом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании было показано, что ранняя терапия внутривенными бета-адреноблокаторами достоверно уменьшает размеры инфаркта миокарда [14].

Имеются работы, которые посвящены влиянию блокаторов бета-адренергических рецепторов на состояние ноцицепции. Так, рабочая группа Европейского кардиологического общества по оказанию медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе и в стационаре рекомендует шире использовать внутривенные бета-адреноблокаторы у пациентов с тахикардией, относительной артериальной гипертонией или болевым синдромом, не купирующимся опиоидами [10].

Использование внутривенных бета-блокаторов должно быть рассмотрено при поступлении у пациентов с первичным чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) при отсутствии противопоказаний и при отсутствии признаков острой сердечной недостаточности и с систолическим АД > 120 мм рт.ст (IIaА) [11, 12].

В то же время необходимо избегать в/в использования бета-блокаторов у пациентов с гипотонией, острой сердечной недостаточностью, АВ-блокадой, выраженной брадикардией [11].

Опыт лечения [1] 115 больных с острым нарушением ритма и 135 больных с гипертоническим кризом (ГК) начиная с догоспитального этапа показал высокую эффективность эсмолола. Эффект наступал через 1 минуту после начала введения препарата. В случае необходимости стабилизации состояния капельное введение препарата продолжалось в течение 30 минут. У пациентов с ГК и ОКС кроме снижения АД отмечалось уменьшение интенсивности болевого синдрома, снижение частоты сердечных сокращений, исчезновение вегетативной окраски приступа. Снижение АД на 15–20 % отмечено у 78,1 % больных. У остальных больных, несмотря на незначительное снижение АД (10–15 % от исходного), уменьшились клинические проявления поражения органов-мишеней. У пациентов с ГК, осложнившимся наджелудочковыми нарушениями ритма, в случаях возникновения наджелудочковой тахикардии нам удалось снизить АД и купировать тахикардию в 89 % случаев, а в 11 % — уменьшить частоту сердечных сокращений. При применении эсмолола для купирования приступов частых наджелудочковых аритмий удалось добиться успеха (без осложнений) в 73 % случаев. Средняя доза эсмолола у всех обследованных больных колебалась от 20 до 30 мг на одно введение. Эсмолол вводится исключительно внутривенно в виде готового к применению раствора с концентрацией 10 мг/мл. Согласно фармакопее эффективной дозой эсмолола для лечения суправентрикулярной тахиаритмии являются 50–200 мкг/кг/мин. Дозировку эсмолола при суправентрикулярной тахиаритмии следует выбирать в индивидуальном порядке путем титрования, пошагово: сначала нагрузочную дозу, за которой следует поддерживающая доза.

Схема начала и проведения лечения [7]

Шаг 1. Введение нагрузочной дозы 500 мкг/кг/ мин в течение 1 мин, затем введение поддерживающей дозы 50 мкг/кг/мин в течение 4 минут.
При положительном результате: введение поддерживающей дозы 50 мкг/кг/мин.

Шаг 2. При отрицательном результате в течение 5 минут: повторить введение с дозировкой 500 мкг/кг/ мин в течение 1 минуты. Повысить поддерживающую дозу до 100 мкг/кг/мин в течение 4 минут.

Таблица 1. Объем препарата Библок 10 мг/мл в качестве начальной нагрузочной дозыпри скорости инфузии 500 мкг/кг/мин

  • Объем (мл)
    • Масса тела пациента (кг)
    • 40
      50
      60
      70
      80
      90
      100
      110
      120
    • 2
      2,5
      3
      3,5
      4
      4,5
      5
      5,5
      6

Таблица 2. Объем препарата Библок 10 мг/мл в качестве поддерживающей дозы при скорости инфузии от 12,5 до 300 мкг/кг/мин

  • Масса тела пациента
    (кг)
    • Скорость инфузии
    • 12,5
      мкг/кг/мин
      25
      мкг/кг/мин
      50
      мкг/кг/мин
      100
      мкг/кг/мин
      150
      мкг/кг/мин
      200
      мкг/кг/мин
      300
      мкг/кг/мин
    • Количество, вводимое за 1 час для достижения дозы
  • 40
    • 3 мл/час
      6 мл/час
      12 мл/час
      24 мл/час
      36 мл/час
      48 мл/час
      72 мл/час
  • 50
    • 3,75 мл/час
      7,5 мл/час
      15 мл/час
      30 мл/час
      45 мл/час
      60 мл/час
      90 мл/час
  • 60
    • 4,5 мл/час
      9 мл/час
      18 мл/час
      36 мл/час
      54 мл/час
      72 мл/час
      108 мл/час
  • 70
    • 5,25 мл/час
      10,5 мл/час
      21 мл/час
      42 мл/час
      63 мл/час
      84 мл/час
      126 мл/час
  • 80
    • 6 мл/час
      12 мл/час
      24 мл/час
      48 мл/час
      72 мл/час
      96 мл/час
      144 мл/час
  • 90
    • 6,75 мл/час
      13,5 мл/час
      27 мл/час
      54 мл/час
      81 мл/час
      108 мл/час
      162 мл/час
  • 100
    • 7,5 мл/час
      15 мл/час
      30 мл/час
      60 мл/час
      90 мл/час
      120 мл/час
      180 мл/час
  • 110
    • 8,25 мл/час
      16,5 мл/час
      33 мл/час
      66 мл/час
      99 мл/час
      132 мл/час
      198 мл/час
  • 120
    • 9 мл/час
      18 мл/час
      36 мл/час
      72 мл/час
      108 мл/час
      144 мл/час
      216 мл/час

При положительном результате: введение поддерживающей дозы 100 мкг/кг/мин.

Шаг 3. При отрицательном результате в течение 5 минут: повторить введение с дозировкой 500 мкг/кг/ мин в течение 1 минуты. Повысить поддерживающую дозу до 150 мкг/кг/мин в течение 4 минут.
При положительном результате: введение поддерживающей дозы 150 мкг/кг/мин.

Шаг 4. При отрицательном результате: повторить введение с дозировкой 500 мкг/кг/мин в течение 1 минуты. Повысить поддерживающую дозу до 200 мкг/кг/мин и оставить на этом уровне.

В экстренных ситуациях для контроля тахиаритмии и/или гипертензии возможно болюсное применение эсмолола 80 мг в течение 15–30 секунд, а затем продолжают инфузию в дозе 150 мкг/кг/мин, при необходимости титруя до 300 мкг/кг/мин.

На данный момент нет достоверных сведений о том, что поддерживающие дозы выше 200 мкг/кг/мин дают значительный благоприятный эффект, а безопасность доз выше 300 мкг/кг/мин не исследовалась.

Назначение парентеральных бета-блокаторов при ФП и ОКС согласуется с нормативной базой Украины. В протоколах оказания медицинской помощи населению Украины, в частности приказе МЗ Украины № 164 от 03.03.2016 г. «Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації. Гострий коронарний синдром», в пункте «обязательно» — бета-блокаторы назначаются как можно раньше всем пациентам с ОКС, которые не имеют противопоказаний (брадикардия, гипотензия, застойная сердечная недостаточность), для снижения артериального давления применяются β-адреноблокаторы и/или нитропрепараты. Приказ МЗ Украины № 597 от 15.06.2016 г. «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Фібриляція передсердь» на этапе оказания первичной помощи указана необходимость применения парентеральных форм бета-адреноблокаторов для контроля частоты желудочковых сокращений при ФП. В Украине эсмолол доступен под названием Библок, выпускается компанией «Юрия-Фарм» 10 мг/мл во флаконах по 10 мл.
Таким образом, доступный парентеральный кардиоселективный бета-блокатор эсмолол обладает широкими терапевтическими возможностями у пациентов с различными неотложными кардиологическими состояниями, что, в свою очередь, свидетельствует о целесообразности его применения на догоспитальном этапе, а отсутствие выраженных побочных эффектов при правильном его применении обусловливает его безопасность. Фармакокинетические характеристики и фармакологические свойства эсмолола позволяют считать его идеальным бета-адреноблокатором догоспитального и раннего госпитального этапа для лечения ОКС, наджелудочковой тахикардии различного генеза, гипертонических кризов. Практическими преимуществами эсмолола являются возможность длительного многочасового введения и индивидуального титрования дозировок, а также быстрая (в течение 30 минут) обратимость эффекта и, соответственно, безопасность препарата.

Нагрузочная и поддерживающая дозы препарата Библок, вводимые пациентам с различной массой тела, приводятся в табл. 1 и 2 соответственно.

Список литературы

  1. Никонов В.В., Лавренко А.С., Ткач Л.И., Цилуйко О.В., Андреева Н.А., Кобченко Н.Я., Гарбар И.Н. Бревиблок в клинической практике. Догоспитальный этап //
    Медицина неотложных состояний. — 2009. — 3(4). — 22-3.
  2. Белоусов Ю.Б., Манешина О.А., Ерофеева С.Б. Новый взгляд на контроль частоты сердечных сокращений в снижении смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: возможности ивабрадина нового ингибитора If тока // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2007. — 6(6). — 58-68.
  3. Никонов В.В., Киношенко Е.И., Грушко Т.И. Осложнения антиаритмической терапии // Медицина неотложных состояний. — 2009. — 1(20). — 9-18.
  4. Целуйко В.И., Вашакидзе З.С., Лучков А.Б. Выявление независимых предикторов рецидива мерцательной аритмии у больных с пароксизмальной и персистирующей формой фибрилляции предсердий // Медицина неотложных состояний. — 2011. — 5(36).
  5. Kuhn-Regnier F., Geissler H.J., Marohl S., Mehlhorn U., de Vivie E.R. Опыт применения бета-блокатора во время аортокоронарного шунтирования // Артериальная гипертензия. — 2011. — 4. — 18.
  6. Сыркин А.Л., Добровольский А.В. Место β-блокаторов в лечении острого коронарного синдрома: какие препараты, у каких пациентов и когда следует применять? // РМЖ. — 2002. — № 4. — С. 181-186.
  7. Кудряшова О.Ю., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Эсмолол: селективный бета-адреноблокатор с быстрым и обратимым действием // Международный неврологический журнал. — 2009(1). — 124-34.
  8. Walls R., Hockberger R., Gausche-Hill M. Rosen’s Emergency Medicine — Concepts and Clinical Practice E-Book (Rosens Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice) 9th Edition, Kindle Edition Elsevier // Amazon Digital ServicesLLC. — 2017. — 2688 p.
  9. Morelli A., Ertmer C., Westphal M. at al. Effect of Heart Rate Control With Esmolol on Hemodynamic and Clinical Outcomes in Patients With Septic Shock A Randomized Clinical Trial // JAMA. — 2013. — 310(16). — 1683-1691.
  10. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. at al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS // Eur. Heart J. — 2016. — 37(38). —
    2893-2962.
  11. Ibanez B., James S., Agewall S. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. — 2018. — Vol. 39, Is. 2. — P. 119-177.
  12. Hohnloser S.H., Meinertz T., Klingenheben T. et al. Usefulness of esmolol in unstable angina pectoris. European Esmolol Study Group // Am. J. Cardiol. — 1991. — 67. — 1319-23.
  13. Шалаев С.В. Бета-адреноблокаторы в лечении острых коронарных синдромов (или нужно ли доказывать доказанное?) // Consilium Medicum. — 2001. — 3. — 469-472.
  14. Deng Y.K., Wei F., Li Z.L., Zhang D.G. Esmolol protects the myocardium and facilitates direct version intracardiac operation with a beating heart // Circ. J. — 2002. — 66(8). — 7157