Hypertensive Emergensies.

By Scott T. Benken, Pharm.D., BCPS-AQ Cardiology

CCSAP 2018  Book 1  •  Medical Issues in the ICU

Невідкладний стан, зумовлений гіпертензією (ускладнений гіпертонічний криз) – це раптове, критичне підвищення систолічного артеріального тиску (САТ) ≥ 200 мм.рт.ст., діастоличного (ДАТ) ≥ 120 мм.рт.ст., котре супроводжується ознаками гострого ураження органу-мішені.

Серед численних факторів ризику виникнення ускладненого гіпертонічного кризу найбільш значущим є неадекватна антигіпертензивна терапія: недотримання схеми лікування; різка відміна препаратів, котрі раніше застосувалися регулярно (β-адреноблокатори, клонідин).

Метою терапії невідклажних станів, зумовлених гіпертензією, є поступове контрольоване зниження АТ впродовж 24-48 годин:

  • протягом першої години – середній АТ (MAP) на 25% (зі збереженням цільового рівня ДАТ ≥ 100 мм.рт.ст.; якщо під час початкового зниження MAP спостерігається погіршення неврологічних симптомів, антигіпертензивну терапію призупиняють;
  • 2-6 годин – до рівнів САТ 160 мм.рт.ст. та/або ДАТ 100-110 мм.рт.ст.;
  • 6-24 години – підтримання рівнів САТ та/або ДАТ;
  • наступні 48 годин – досягнення цільових рівнів АТ для конкретного пацієнта у відповідності до рекомендацій.

Негайне зниження АТ потрібно в наступних клінічних ситуаціях: розшарування аневризми аорти, гострий ішемічний або геморагічний інсульт, стани, що пов’язані з важким перебігом АГ під час вагітності (прееклампсія, еклампсія, гіпертонічний криз).

Вибір препаратів для невідкладної антигіпертензивної терапії залежить від їх фармакокинетичних та фармакодинамічних властивостей з урахуванням співвідношення “ризик-користь” для ураженого органу-мішені, а також варіабельності АТ. Перевага надається швидкодіючим внутрішньовенним формам з можливістю титрування дози та мінімальним ризиком виникнення побічних ефектів. Дані вимоги є особливо актуальними у випадках необхідності швидкого й значущого зниження АТ без ризику виникнення ішемічних ускладнень.

У міжнародних рекомендаціях щодо невідкладної антигіпертензивної терапії ішемічного та геморагічного інсультів не вказано конкрентний препарат (або группу препаратів), а також не визначено рівень цільового АТ. Натомість пропонується індивідуальний підхід у залежності від клінічної ситуації. Швидке зниження MAP показане тільки у наступних випадках: САТ ≥ 200 мм рт.ст. та/або ДАТ ≥ 120 мм.рт.ст.; застосування тромболітичної терапії (до ії початку цільовий рівень АТ повинен становити ≤ 185/110 мм.рт.ст.); ураження іншого органу-мішені (розшарування аневризми аорти, інфаркт міокарду). В інших випадках ішемічного інсульту рекомендовано зниження МАР на 15% (10-20%) впродовж 24 годин. У пацієнтів з крововиливами без підвищення внутрішньочерепного тиску відносно безпечним рахується досягнення САТ ≤ 160 мм.рт.ст. протягом перших 3-4,5 годин. При наявності великих гематом або САТ ≥ 200 мм рт.ст. рекомендовано досягнення цільового рівня МАР ≤ 130 мм.рт.ст. впродовж перших 24 годин. У якості препаратів для невідкладної антигіпертензивної терапії інсультів переважно застосовують недигідропіридинові Са-блокатори: нікардипін та клевідипін.

Для вагітних з ускладненими гіпертонічними кризами рекомендовано конкретні препарати: вазодилататори (гідралазин), β-адреноблокатори (лабеталол) та недигідропіридинові Са-блокатори (нікардипін). У рекомендаціях щодо невідкладної антигіпертензивної терапії для даної категорії пацієнток вказано, що лабеталол викликає менше побічних ефектів у матері, ніж гідралазин, попри співставну ефективність досягнення цільового АТ для обидвох препаратів.

При розшаруванні аневризми аорти необхідне швидке досягення цільового рівня САТ ≤ 120 мм.рт.ст. та ЧСС ≤ 60 уд/хв. З цією метою міжнародні рекомендації пропонують застосування β-адреноблокаторів, котрі зменшують серцевий викид та знижують ЧСС. Препаратом выбору при розшаруванні аневризми аорти є есмолол; у випадку необхідності зниження САТ ≤ 100 мм.рт.ст. (до мінімально можливої перфузії периферичних органів) додають вазодилататор (натрію нітропрусид).

Есмолол володіє цілою низкою фармакокинетичних переваг: швидким початком дії, незалежним метаболізмом (гідролізується естеразами еритроцитів), а також коротким періодом напіввиведення, що дозволяє прогнозовано титрувати дозу препарату до необхідного клінічного ефекту. Дані переваги есмололу також дозволяють його широке використання при тахіаритміях, ішемії, інфаркті міокарду.

Автори статті підкреслюють, що ключовими критеріями вибору препарату для невідкладної антигіпертензивної терапії у різних клінічних ситуаціях є його фармакологічні властивості та наявність прогнозованого дозозалежного впливу на рівень АТ.