Короткий огляд рекомендацій AATS – 2014 з лікування та профілактики періопераційної фібриляції передсердь у торакальній хірургії

Автори описують різну тактику ведення пацієнтів з періопераційною фібриляцією передсердь (ФП), що виникла уперше та пацієнтів з наявною ФП, котрі потребують торакальних втручань. У другої категорії пацієнтів ризик розвитку ускладнень ФП є значно вищим.

Найбільш небезпечними ускладненнями ФП вважаються інсульт, ішемія нижніх кінцівок та серцева недостатність (СН). Ризик розвитку цих укладнень в торакальній та кардіохірургії на 50-200% вищий, ніж в загальній хірургії.

Рекомендації щодо контролю  ритму та ЧСС.

Автори підкреслюють необхідність індивідуального підходу у призначенні антиаритмічних препаратів (ААП); вибір ААП для підтримки синусового ритму під час та після торакальних операцій є аналогічним такому в терапії неоперативної ФП.

До початку антиаритмічної терапії слід усунути усі можливі зворотні чинники виникнення тріпотіння та миготіння передсердь (I/С).

Тактика ведення пацієнтів залежить від стабільності гемодинамики. За наявності стабильної гемодинаміки приорітетом є досягнення контролю ЧСС≤110 уд/хв. При нестабильній гемодинаміці мета терапії –  екстрене відновлення та підтримка синусового ритму.

• Пацієнтам, котрі отримують β-адреноблокатори до торакальних операцій, слід продовжувати цю терапію в післяопераційному периоді (I/А).
  Для попередження розвитку небажаних явищ (гіпотензія, брадикардія) замість відміни β-адреноблокаторов пропонується зниження їх дози або збільшення інтервалів між прийомами.
  Під час ФП, що виникла вперше, контроль ЧСС досягається внутрішньовенним введенням β-адреноблокаторів (есмолол, метопролол) або недигідропіридинових Са-блокаторів (дилтіазем, верапаміл), котрі забеспечують швидку відповідь шлуночків (IB).
• Пацієнтам зі збереженою функцією ЛШ, середнім або високим ризиком розвитку періопераційної ФП, котрі раніше не отримували β-адреноблокатори, можна призначити дилтіазем ((IIa/В).
  За відсутністю ефективності монотерапії ААП застосовують їх комбінації: β-адреноблокатори (эсмолол, метопролол), недигідропіридинові Са-блокатори (дилтіазем, верапаміл) або дигоксин. Препарати підбирають індивідуально; дози змінюють з метою уникнення розвитку брадикардії (IIa/В).
• У пациєнтів зі структурною патологією сердця та нестабильною гемодинамикою за умови неефективності або противопоказаннях інших методів терапії для фармакологическої кардіоверсії застосовують аміодарон внутрішньовенно (IIa/В). Для зниження частоти випадків післяопераційної ФП (ПОФП) може розглядатися дигоксин (IIb/В).

Для профілактики ФП за умови низького рівня магнію у сироватці його вводять внутрішньовенно (IIb/С; дигоксин не застосовують (IIIА); потреби у катетерній або хірургічній ізоляції легеневих вен немає (IIIB).

ПОФП, що вперше виникла у пацієнтів с WPW-синдромом, потребує застосування β-адреноблокаторів (есмолол, метопролол), аміодарону, недигідропіридинових Са-блокаторів (дилтіазем, верапаміл); дигоксин не рекомендовано (III С).

• Для пацієнтів із персистируючою ФП, непереносимістю антиаритмічної терапії та стабильною гемодинамікою розглядається фармацевтична та/або електрична кардіоверсія (IIa/С).
• У пацієнтів з наявною ФП та потребою в торакальній операції, основні проблеми стосуються антикоагулянтної терапії.

Рішення щодо тривалості перерви прийому оральних антикоагулянтів та периопераційного переходу на гепарин повинні базуватися на оцінці ризику розвитку інсульту за шкалою CHA2DS2-VASc (IC).

Загалом автори підкреслюють, що більш як 90% епізодів ПОФП, котрі виникають уперше, вдало завершуються протягом наступних 4-6 тижнів за умови адекватної терапії.